Матеріал підготувала: Софія Цехмейстер
Мільйони зубів із захворюваннями пульпи або периапікальних тканин кожного року зберігаються завдяки ендодонтичному лікуванню.Незважаючи на високий показник успіху нехірургічного лікування каналів, існують випадки виживання інфекції в лікованому зубі, що потребує подальшого втручання.

Захворювання після первинної ендодонтії виникають з чотирьох можливих причин:
1
через мікроорганізми, що залишились в каналах або були занесені туди повторно
2
мікроорганізми, що вижили в апікальних тканинах поза каналом
    3
    реакцій організму на чужорідне тіло, що проявляються змінами в апікальних тканинах
    4
    через наявність справжніх апікальних кіст
    ЛІкування, направлене проти першої причини, включає обидва: хірургічний та нехірургічний методи лікування. Однак три наступні причини можуть бути ліковані виключно хірургічним шляхом. Через те, що визначити причини захворювань після первинного ендо буває складно, необхідно скласти обдуманий, доказово підтверджений план лікування.
    Вплив КПКТ на план лікування
    Детальна історія хвороби, клінічна діагностика та радіографічне дослідження є необхідними для того, щоб скласти точний діагноз перед початком лікування. The Joint Position Statement of the American Association of Endodontists та the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology визначили, що КПКТ з обмеженим ПЗ повинно бути вибором зображення для оцінки ускладнень та недоліків, що мали місце під час попереднього лікування.

    При порівнянні різних типів КПКТ пристроїв, доведено, що менше ПЗ в загальному показує вищу точність з меншим опроміненням. КПКТ з обмеженим ПЗ дозволяє клініцисту обґрунтувати вибраний метод лікування через його підвищену чутливість у виявленні коренів з ділянками низької щільності, в порівнянні із 2Д зображеннями.

    Можливо, найбільш переконливим доказом, що підтверджує діагностичну цінність КПКТ, є результати трьох нещодавніх досліджень, які показують , що після додавання до діагностичної інформації даних КПКТ, в результаті план лікування змінювався у 35- 62% випадків.

    КПКТ з обмеженим ПЗ є корисним у виявленні:
    нелікованих каналів та перфорацій коренів
    в оцінці складної анатомії, наприклад, з'єднаних коренів
    оцінці якості інструментальної обробки та обтурації кореневих каналів
    візуалізації втрати кістки, що є асоційована з верхівковим періодонтитом, маргінальним періодонтитом
    залучення фуркацій чи фрактур кореня
    Складання плану лікування
    В основному, існує чотири варіанти лікування зубів із захворюваннями після первинної ендодонтії:
    1.не робити нічого;
    2. видаляти зуб;
    3.виконувати нехірургічне лікування
    4.виконувати хірургічне лікування.

    Уникаючи лікування, ми можемо спричинити прогресування захворювання, що потягне за собою деструкцію та втрату утримуючих тканин, а також можливе виражене загострення системних побічних ефектів, таких як флегмона і\або лімфаденопатія.

    Рішення про те, яке лікування застосовувати – хірургічне чи нехірургічне- є складним.

    Американська Асоціація Ендодонтистів представила дуже помічну публікацію, щоб допомогти лікарям з цим питанням: Treatment Options for the Compromised Tooth: A Decision Guide що є доступною за посиланням www.aae.org/treatmentoptions

    В більшості випадків, лікарю необхідно визначити чи збереження зуба є першочерговою потребою пацієнта. Рішення приймається на основі наявного ступеня відновлюваності зуба, його положення в зубному ряді, стану тканин пародонту, історії хвороби,мотивації та бажань пацієнта, а також навиків та досвіду лікаря-стоматолога.

    Загалом, рівень відновлюваності зуба визначається кількістю здорових та інтактних тканин зуба, що збереглися після обережного видалення старих реставрацій, каріозно-уражених тканин чи резорбцій.

    Є кілька важливих питань, на які необхідно відповісти, визначаючи рівень відновлюваності зуба:

    1
    Чи зберігається адекватна кількість тканин, що дозволяє створити ферул під час препарування під реставрацію?
    2
    Чи краї майбутньої реставрації зачіплять біологічну ширину?
      3
      Чи будуть збережені тканини зуба достатньо міцними, аби не допустити фрактур при жувальному навантаженні?
      4
      Чи наявні будь-які фрактури або перфорації коренів, що можуть вплинути на результат?
      5
      Чи може операція з видовження коронки, якщо така необхідна (чи взагалі можлива), виявити фуркацію або порушити висоту прикріплення сусідніх зубів?
      6
      Чи зуб обов'язково зберігати для підтримки нормальної жувальної ефективності у пацієнта і чи його втрата спричинить потребу у заміщенні?
      7
      Чи локальне місце має достатній рівень кістки для можливого утримання імплантату?
      Фактори пацієнта також є визначальними при вирішенні чи залишати зуб чи видаляти його.
      1
      Чи є пацієнт достатньо здоровим, щоб перенести обраний варіант лікування?
      Наприклад, пацієнти, з наявним в анамнезі прийомом медикаментів для лікування остеопрозу чи певних типів раку, можуть бути в групі ризику виникнення остеонекрозу щелеп, і ступінь ризику залежить власне від типу ліків. Таким пацієнтам, зазвичай, рекомендовано уникати видалення зубів і схилятись до нехірургічного перелікування
      2
      Чи пацієнт палить або хворіє на діабет?
      Ці умови впливають на результат обидвох варіантів лікування: нехірургічного та варіанту із встановленням імплантату.
      3
      Чи пацієнт має достатньо мотивації та коштів, аби зберегти зуб чи замістити його імплантатом?
      4
      Чи історія хвороби вказує на виникнення проблем при будь-якому обраному методі лікування?
      Методика проведення перелікування
      Процес проведення нехірургічного перелікування можна розділити на кілька етапів:
      1.розпломбування
      2.закриття існуючих перфорацій
      3.створення доступу до пропущених кореневих каналів
      4.формування та дезінфекція
      5.обтурація каналів.
      «Очікуй несподіваного» - загальне правило, що діє під час вторинної ендодонтії і вимагає від лікаря навиків адаптації до індивідуальної ситуації пацієнта.
      Деякі з цих етапів за своєю концепцією є складними і вимагають спеціального обладнання та відповідних знань. Застосування мікроскопа дозволяє лікарю візуалізувати вміст каналів та процес створення доступу краще, аніж лупи чи взагалі неозброєне око. Без мікроскопа і 3Д візуалізації досягнути високого рівня якості перелікування є дуже важко, а іноді взагалі неможливо. Прийняття рішень безпосередньо під час нехірургічного перелікування є дуже складною справою, оскільки те, що можна знайти в процесі роботи, важко виявити під час діагностики.
      Ендодонтично лікований зуб часто покритий повною реставрацією. Лікар повинен вирішити чи варто її видаляти, чи можна її зберегти, створивши доступ крізь реставрацію. Найпростішим підходом до лікування є, зазвичай, створення доступу крізь наявну реставрацію, хоча є ризик її значного пошкодження, що вимагатиме виготовлення нової. Про це завжди доцільно попередити пацієнта.

      Загалом, якщо присутній металевий штифт, є висока ймовірність втратити реставрацію. Ендодонтисти, зазвичай, дуже консервативно здійснюють препарування зуба для створення доступу до каналу, щоб зберегти якнайбільше тканин.

      Проте якщо це стосується зуба, який був лікований раніше, кількість препарованих тканин може бути значно більшою. На додачу, збільшення доступу часто є необхідним для видалення штифтів з каналів. Цей процес вимагає обережного використання ультразвукових інструментів.

      Слід бути дуже обачним, аби уникнути перегріву, оскільки тепло може передаватись на зв'язки і спричиняти руйнування кістки та втрату зубів. Необхідним є періодичне використання ультразвукового наконечника з охолодженням повітрям або рідиною. Після видалення штифта, необхідно видаляти також пломбувальні матеріали з каналу.

      Обрана техніка залежить від типу матеріалу, який знаходиться в каналі.
      - Видалення гутаперчі та суцільних штифтів зазвичай включає в себе комбінацію нагрівання, розчинників та використання як мануальних, так і машинних файлів та римерів.
      - Металеві штифти, зазвичай, вимагають інших підходів, оскільки використання машинних інструментів є протипоказаним через ризик їх зламу.
      - М'які наповнювачі вимагають техніки crown-down, щоб мінімізувати ризик виштовхування токсичних продуктів в периапікальні тканини, а тверді, зазвичай, видаляються ультразвуком або розчинниками.
      - Срібні штифти видаляють за допомогою файлів, пінцету, спеціальних елеваторів.

      Іноді в просвіті каналу виявляється уламок інструмента. Його наявність НЕ є прямим показом до повторного ендо; швидше таким може бути некроз пульпи чи бактерії в каналі, що не можуть бути усунені через те, що уламок перешкоджає адекватній дезінфекції. Якщо зламаний файл розміщений корональніше від кривизни кореня, то доволі часто він може бути успішно видалений, проте ця процедура вимагає певних навиків та спеціального обладнання, такого як мікроскоп. Часто видалення інструменту може спричинити перфорації або ослаблення кореня, що в подальшому збільшить ризик виникнення фрактур. Перфорації коренів (ятрогенні чи резорбтивні) можуть спричинити апікальний періодонтит зуба, що лікується, тому при складанні плану лікування обов'язковою є оцінка вірогідності закриття можливої перфорації.

      В ідеалі, перфорацію слід закрити якомога швидше, а закриття перфорацій нижче періодонтального з'єднання повинно виконуватись з використання біокерамічних матеріалів щоб підсилити повне загоєння. Після розпломбування каналів, їх необхідно ретельно очистити та надати їм ідеальну форму для внесення туди нових пломбувальних матеріалів. Часто це може ускладнюватись ятрогенними порушеннями в каналах (блокадами, уступами, східками), що залишились після попереднього лікування. Їх обхід, ретельне очищення та дезінфекція є доволі складними та затратними по часу. Неліковані відгалуження (пропущені або латеральні канали) є ще одним завданням для перелікування, але всі ці фактори повинні бути врегульовані для передбаченого результату.

      Кінцевим кроком у перелікуванні є ретельна дезінфекція і обтурація каналу. Коли всі етапи проведено належним чином, прогноз повного загоєння після вторинної ендодонтії є досить високим, коливається від 74% до 98%, а якість життя та жувальна функція швидко відновлюються.

      Направляють пацієнтів до ендодонтистів з тих причин, що вони є тими спеціалістами, які зможуть найкраще спланувати та виконати лікування, якщо було прийнято рішення зберегти зуб. Що може бути не настільки очевидним, так це те, що ендодонтист може чи не найкраще визначити чи зуб все ще можна відновити. У поєднанні з великим досвідом у тому «що працює», ендодонтист може бути найбільш цінним партнером лікаря-стоматолога при прийнятті складних рішень.

      Оригінальна публікація - https://www.aae.org/specialty/wp-content/uploads/sites/2/2017/07/ecfe_spring2017_retreatment.pdf
      Підписуйтеся на наш блог
      Залишайте ваші контакти у формі нижче та отримуйте сповіщення про нові статті.
      Made on
      Tilda